Uso Racional de Antibioticos en Cirugia

Por considerarlo de interes para la comunidad medico-quirurgica les traigo un resumen de la conferencia que desarrolle a solicitud del Colegio Medico Dominicano-filial Espaillat hace unos cuantos meses. Espero que le sea util.
Dr. Benjamin Reyes

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS EN CIRUGÍA


En la práctica quirúrgica los antibióticos pueden ser administrados en tres tipos de situaciones diferentes> como profilaxis, como terapia complementaria al acto operatorio y como terapia propiamente dicha. Los antibióticos profilácticos son administrados preoperatoriamente para reducir la incidencia de infección de la herida, antibióticos de uso complementarios son administrados junto al manejo operatorio de infecciones tales como peritonitis secundaria o fascitis necrotizante. También usamos antibióticos como terapia primaria cuando no hay indicación de cirugía en el tratamiento, como por ejemplo en caso de celulitis o neumonía postoperatoria. En esta ultima situación, la acción antimicrobiana y sus efectos no difiere de las infecciones ‘tratadas médicamente” tales como una meningitis o una infección urinaria no complicada. Aquí discutiremos solo de infecciones quirúrgicas en las cuales utilizamos los antibioticos en asociación con la cirugía o algún tipo de drenaje.
El valor clínico de los agentes antimicrobianos no puede ser asumido simplemente porque ellos inhiben o matan los patógenos in vitro. Estudios farmacodinámicos, los cuales muestran cómo estos agentes farmacéuticos interactúan con sus objetivos terapéuticos, han demostrado que el éxito de los antibióticos en eliminar las bacterias está profundamente influenciado por el medio ambiente que predomina en el sitio de infección.
Esta hipótesis fue demostrada mediante estudios de experimentación en animales, en los que el medio ambiente local a nivel de la incisión fue controlado ajustando la densidad del inóculo bacteriano, la duración de la infección antes de tratamiento, y otros factores. El más importante de estos trabajos fue el estudio hecho por Burke.
También ha sido demostrado en grandes ensayos clínicos que la clasificasión de las heridas en limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia está asociada con diferentes probabilidades de riesgo de infección. Esta clasificación que mostramos aquí está basada en una investigación de la Academia Nacional de Ciencias de USA, del Consejo Nacional de Investigación, y de División Médica del Comité Ad Hoc de Trauma. El riesgo de la infección de la herida posoperatoria en pacientes con traumas es bastante similar al riesgo de infección de la clasificación usada para cálculo de riesgo en las cirugías electivas. Está ampliamente aceptado la eficacia de la profilaxis antibiótica para las heridas clasificadas en limpia-contaminadas, contaminadas y sucias. La controversia existe en relación a la necesidad de profilaxis antibiótica en cirugías limpias.
El argumento contra la profilaxis es la baja tasa de infección (menos del 2%). Sin embargo Culver y Horan en su estudio de investigación “Tasa de infección de la herida quirúrgica según su clasificación, tipo de procedimiento y riesgo del paciente(1991) demostraron que el 40% de las infecciones ocurrían después de cirugías limpias, y que en algunas cirugías el efecto de la infección podía ser desvastador para el paciente. Otros investigadores han observado una tasa de infección de 13% la cual atribuyen a factores como el tiempo prolongado de operación y al uso de agentes inmunosupresores. Algunos autores, como Platt y Zaleznik, proponen que la tasa de infección de cirugías limpias puede ser reducida con el uso de antibióticos profilácticos hasta un 17%
Los factores de riesgo asociados a un riesgo aumentado de infección postquirúrgica pueden ser locales y sistémicos.
Los factores locales pueden ser la presencia de cuerpo extraño en el sitio de la operación, el uso excesivo del electrocauterio, la utilización de productos vasoconstrictores como la epinefrina, la colocación de drenes o el rasurado varias horas antes de la cirugía y la cobalto terapia u otra tecnica de irradiación.
Entre los factores sistémicos incluimos enfermedades como la diabetes mellitus, el uso de esteroides, la obesidad, la edad avanzada, la desnutrición proteico-calórica, cirugías recientes, transfusiones sanguíneas masivas, tres o más condiciones diagnósticas gravitando sobre el mismo paciente y un riesgo quirúrgico por encima de 3.
Las infecciones remotas, un transquirúrgico de más de dos horas y tres condiciones diagnósticas presentes en el paciente también son factores que aumentan los riesgos de infección
Sin embargo, una técnica quirúrgica meticulosa sigue siendo el fundamento principal del control de la infección de los pacientes quirúrgicos.
Los antibióticos usados para profilaxis deben ser activos contra la mayoría de los microorganismos infectantes y deben tener adecuada penetración tisular. Deben mostrar una baja toxicidad, así como baja incidencia de alergias.
Deben ser administrados idealmente 30 minutos antes de la incisión con el objetivo de que al comienzo de la cirugía ya hayan concentraciones significativas a nivel de los tejidos. Si la cirugía se extiende por más de tres horas una segunda dosis es recomendada. No hay evidencia que soporte una extensión del uso de antibióticos por más de 24 a 48 horas, en la mayoría de los casos. La dosis única es más barata y no aumenta el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana.

El antibiótico con fines profiláctico más frecuentemente utilizado es la cefazolina. Los microorganismos patógenos anaerobios y Gram negativos son los más frecuentes en las infecciones quirúrgicas del tracto gastrointestinal y del sistema hepatobiliar y deben ser cubiertos por los antibióticos profilácticos. El cefotetan, el cefoxitin y la ceftizoxima con o sin metronidazole son opciones posibles en este tipo de cirugías. Las quinolonas han sido mencionadas también por algunos autores como efectivas en la profilaxis antibiótica, sin embargo no hay evidencia que soporte el uso de este grupo de agentes antimicrobianos.

En el caso de cirugía de esófago se recomienda la profilaxis con cefazolina. Igualmente en los procedimientos de cirugía torácica. La evidencia está basada en estudios de resección de cancer del pulmón. El uso racional de la profilaxis en cirugía torácica aún no está muy claro, aunque es usada en la mayoría de las instituciones de Norteamérica y Europa.

Para la mayoría de las cirugías GI se recomienda la profilaxis. El aumento del número de patógenos en el tracto GI inferior es el argumento más sólido. Sin embargo, a pesar de la baja población microbiana en estómago, duodeno o intestino delgado, la profilaxis puede estar indicada cuando hay una situación que disminuya el grado de acidez gástrica, uso previo de antiácido, bloqueadores de la histamina, o inhibidores de la bomba de protones, en presencia de éstasis, sangrado gastrointestinal alto, obesidad mórbida o cancer avanzado. Los niveles de la flora intragástrica aumenta en pctes en quienes el Ph gástrico disminuye o existe trastornos de la motilidad. Estos pctes. tienen una tasa de infección postoperatoria de más del 20%. Varios estudios han confirmado que la profilaxis antibiótica en pctes de alto riesgo puede reducir la tasa de infección de un 35% a 0-5%. La cefazolina está recomendada para las cirugías del tracto GI superior cuando está asociada con uno de los factores anteriormente mencionados.

Cirugía colorrectal
Hay un aumento de las infecciones de la herida debido al número elevado de patógenos. Se ha demostrado que la profilaxis antibiótica cubriendo los Gram negativos aerobios y bacterias anaerobias puede reducir la incidencia de la infección de la herida de un 50% a menos de un 9%. La profilaxis se puede dar tanto oral como parenteralmente. Sin embargo, la preparación intestinal mecánica preoperatoria del colon con purgantes, por ej. Glycol polietileno, manitol, o citrato de magnesio, y enemas sigue siendo la piedra angular de la profilaxis infecciosa. En general, la adición de antibióticos orales reduce los riesgos de infección a aproximadamente 9% lo que es similar al riesgo de infección cuando se administran antibióticos parenterales solamente. En nuestro país, como en muchos otros, es común la práctica de usar ambas vías en la profilaxis antibióticas (oral y parenteral). La profilaxis intraluminal con eritomicina base o metronidazole y neomicina y kanamicina se administra un día antes de la cirugía. Una cefalosporina de segunda generación (cefotetan o cefoxitin) se administra parenteralmente 30 minutos antes de la incisión. En apendicectomías el cefotetan o el cefoxitin pueden ser los antibióticos de elección para la profilaxis. Una sola dosis es igual de efectiva que múltiples dosis. Una profilaxis combinada (tópica y sistémica) puede reducir la infección de la herida a un 5% lo cual equivale a la tasa de infección después de profilaxis antibiótica sistémica. El uso de povidona solo no es recomendado. La administración preincisional e intraincisional de metronidazzole se demostró que era capaz de reducir la tasa de infección de la herida. Dosis única de cefamandole es tan efectiva como cefamandole más carbenicilina para reducir la tasa de infección de la herida. Bauer y cols demostraron una reducción significativa de infección de las heridas después de apendicectomía normal, apéndice agudamente inflamada y apéndice gangrenosa con cefoxitin como profiláctico. Lau y cols estudiaron el efecto de bacteriologico de los antibióticos en complicaciones sépticas después de apendicitis. El agente más efectivo contra los anaerobios fue el metronidazole, y los más más efectivos contra los aerobios fueron los aminoglucósidos y las cefalosporinas. El moxalactam fue considerado como el mejor antibiótico en monoterapia contra microorganismos patógenos aeróbios y anaerobios. Algunos autores aceptan la combinación del metronidazole con un aminoglucósido o una quinolona para profilaxis. En una reciente revisión sistemática de ensayos controlados para profilaxis antibióticas en cirugía colorectal se confirmó una vez más que la profilaxis reduce la tasa de infección de la herida, sin embargo fue imposible decir cuál antibiótico era el mejor. Algunos regimenes parecen inadecuados, por ej. Metronidazole solo, doxyciclina sola, piperacilina sola, neomicina oral más eritromicina sola. No hay suficiente evidencias que las cefalosporinas de la nueva generación sean más efectivas que las cefalosporinas de primera generación. Los autores encontraron que las tasas de infección para el mismo antibiótico eran tan baja como 2% y tan alta como 30%. Tenemos evidencias de que la preparación intestinal, la descontaminación con antibióticos orales no absorbibles y la covertura sistemica profilactica antibiotica para aerobios y anaerobios es el mejor régimen para la prevención de la infección de la herida. La mayoría de los estudios favorece la profilaxis en apendicectomías y cirugía gastroduodenal cuando el crecimiento bacteriano sea muy probable. Dar antióticos profilácticos para cirugías del tracto biliar se considera opcional por algunos autores y depende ampliamente de la identificación de riesgos (ej. Edad avanzada, enfermedad del colédoco, colecistitis, ictericia, cirugías previas del tracto biliar). La cefazolina ha sido probada como muy efectiva para profilaxis. La asociación de mezlocilina puede ser muy útil en casos seleccionados.
El éxito tasa clínica en el grupo de 1 gr de cefotetan, 2 g cefotetan y 2 g de cefoxitin fue de 97%, 98%, 97%, respectivamente. El cefamandole tópico alcanzó resultados similares como profilaxis antimicrobiana sistémica. Los autores concluyeron que la aplicación tópica de cefamandole es profilaxis suficiente en cirugía biliar. En comparación con un gramo de cefotaxima, a 4 dosis de 2 g de cefoxitin, cefotaxima fue superior al cefoxitin. Hjortrup y cols no hallaron diferencias en la tasa de infección de la herida después de dosis única de ceftriazona y dos dosis de cefuroxima. La tasa de infección de la herida después de cefazolina y ceftizoxima en cirugía electiva de vias biliares fue comparada (7% versus 8%. Kellum y cols. No encontraron diferencias de éxito clínico entre cefalosporinas de primera generación y cefalosporinas de tercera generación. Una dosis única de ceftriazona tuvo resultados similares que una dosis perioperatoria y tres dosis postoperatorias de cefazolina. La profilaxis con cefamandole y ampicilina tuvo resultados similares en cirugías de vias biliares (infección de la herida 1.8% y 3.2%, respectivamente). Sarr y cols compararon los regimenes tópicos y sistémicos. No hubo diferencias en los niveles de infección de la herida cuando los antibióticos tópicos fueron dados solos, combinados con cefoxitin o combinados con penicilina, tobramicina o clindamincina. En un meta análisis Meijer y cols compararon todos los ensayos clínicos disponibles desde 1965 hasta 1988. La tasa de infección de la herida en controles rondaba entere 3% y 47 %. La diferencia total en la tasa de infección fue de 9% a favor de la profilaxis antibiótica (95% CI 7-11%). No hubo diferencias entre las cefalosporinas de primera y tercera generación ni monodosis versus múltiples dosis. Tenemos evidencias de que la profilaxis antibiótica en cirugía biliar reduce la infección de la herida. En general, la administración de antibióticos sistémicos está aceptada.

Cirugía vascular
La profilaxis antibiótica es recomendada en incisiones de la ingle, cuando se utiliza material sintético o en procedimientos que afectan la aorta. En la mayoría de las instancias la cefazolina es el antibiótico apropiado cuando stafilococo aureus o epidermidis es aislado. La dosis única se acepta, a pesar de que hay evidencia de que dos dosis pudiera ser superior. No hay diferencias detectadas en los pacientes que recibieron cefradine tópico (incisional), cefradine sistémico o ambas cosas a la vez. Hasselgren y cols compararon el efecto de 1.5 g de cefuroxima cada 8 horas en el día de la operación, 3 días versus placebo y encontró una reducción de la tasa de infección de 16.7% en el grupo placebo a 3.8% en el grupo de un solo día y de 4.3% en el grupo de los 3 días. Existen controversias de que si los antibióticos de dosis múltiples en la profilaxis producen mejores resultados. Hall y cols demostraron que el esquema de multiples dosis con ticarcilina 3.0 g/clavulanato 0.1 g (timentin) era superior a dosis única. En una revisión retrospectiva de un ensayo randomizado de dos antibióticos (cefalotina versus oxacilina) no hubo diferencias en las tasa de infección. No se ha decidido aún si las dosis múltiples de antibióticos profilácticos son superiores a la monodosis.

Cirugía de Hernia y Mamas
Se ha demostrado en varios estudios que la profilaxis antibiótica en cirugía inguinal o de las mamas reduce la infección a pesar del bajo riesgo intrínseco. La aplicación de mallas sintéticas en cirugía de hernias puede ser aliviada por la administración de antibióticos profilácticos. El efecto de la profilaxis puede no ser muy claro en otras cirugías limpias. Una reducción de las complicaciones solo se han visto en la disección axilar de los linfáticos, asi como después de disección de los linfáticos inguinales la tasa de complicación fue de 69% en el grupo de antibióticos y de 62% en el grupo placebo

Cirugías Laparoscópicas
El papel de la profilaxis antibiótica en laparoscopía aún está por determinarse. En un estudio retrospectivo de las infecciones incisionales se descubrieron 11 de 556 casos, de los cuales, 10 recibieron antibióticos profilácticos. En un estudio prospectivo y randomizado en 53 pctes no se encontró infección a nivel incisional. En 150 pctes que se operaron electivamente por colecistectomía laparoscopica no hubo diferencia de la tasa de infección en el grupo de cefotetan, el de cefazolina y en el de placebo intravenoso. La tasa de infección por todos fue de 2.4%. La cefotaxima se dio como antibiótico profiláctico. La infección de la herida en el grupo bajo tratamiento fue de 7%, en el grupo placebo 10% (no significativo). En un estudio prospectivo abierto en 253 pctes la cefuroxima se administró como antibiótico profiláctico, 2 de 253 pctes tuvieron infección de la herida. En resumen, no hay evidencia que soporte la profilaxis antibiótica en colecistectomía laparoscópica.

Traumatología
En trauma el mayor problema es la morbilidad debida a las infecciones. El uso de monodosis es suficiente para profilaxis en trauma penetrante de abdomen. 12 horas de antibióticos es comparable a 5 dias de tratamiento antibiótico en la prevención de las infecciones postoperatorias. La decisión del uso de profilaxis de corto tiempo depende de los hallazgos operatorios, por ej. Perforación de colon. Hay un riesgo aumentado cuando los siguientes factores están presentes: trauma hepático, pancreático, o del colon, un indice de trauma abdominal >25, y/o una cirugía prolongada. Un indice de trauma revisado por encima de 20 y una lesion de colon representan un riesgo elevado de infección intraabdominal. Griswold y cols compararon la eficacia de tres antibióticos diferentes (cefoxitin, ceftizoxima, mezlicilina) en pctes con un indice de trauma de 8.8 y una tasa de infección de 10.3% con pctes con un índice de trauma de 28.2% y una tasa de infección de 42.3%. Solo en los pctes con ceftizoxima no hubo un aumento en la tasa de infección observada. La profilaxis con cefoxitin es tan segura y efectiva previniendo las infecciones como un régimen de triple terapia.La tasa de infección por todo fue de 14.5% en los pctes tratados con cefoxitin versus un 18% en los pctes tratados con la triple terapia. Cefoxitin es tan efectivo como la clindamicina/tobramicina y superior al cefamandole. Sin embargo, una cobertura mejorada de la ampicilina/sulbactam para los enterococos y bacteroides disminuye los niveles de infección de la herida en la cirugía abdominal en comparación con el cefoxitin. Harlan Stone ha demostrado la eficacia de la profilaxis antibiótica para reducir las infecciones en toracostomía cerrada para tubo de pecho. La incidencia de empiema postraumático fluctúa entre 0 y 18%. La administración de antibióticos por más de 24 horas no redujo el riesgo comparado con una duración más corta. Una guía facil de entender para el manejo profiláctico en trauma penetrante de abdomen fue publicada recientemente por la AAST. Los antibióticos monodosis en el preoperatorio con cobertura para patógenos aeróbicos y anaerobios es el gold-standard en el tratamiento del paciente traumatizado con herida penetrante en abdomen. En presencia de lesión de víscera hueca se recomienda la continuación de los antibióticos por 24 horas solamente.
Los aminoglucósidos tienen actividad subóptima en pctes con lesiones serias y no deben ser usados. El uso de cefalosporinas puede evitar serios efectos adversos.

ANTIBIOTICOS EN EL POSTQUIRURGICO

Quizás hablar de antibióticos como terapia complementaria en el paciente quirúrgico en esta parte de la conferencia sea como “llover sobre mojado”. Ya hablamos sobre el uso de los antibióticos en el preoperatorio y sus implicaciones terapéuticas. Entonces, por que no debemos indicar antibióticos rutinariamente en el posoperatorio en cualquier cirugía abdominal “hasta que el paciente se sienta bien”? De hecho es una práctica común en la comunidad y especialmente en la mayoría de los cirujanos: estos pctes reciben antibióticos por varios dias, mucho de los cuales son dados de alta con agentes orales, “por si acaso”. Qué es lo erróneo en este enfoque? Nuestro objetivo es convencerte de que el uso indiscriminado de antibióticos es un error y que posees las orientaciones necesarias en orden de enfocar este tema de una manera más racional.
Por largo tiempo el tópico de la duración de los antibióticos ha sido disimuladamente analizada por la literatura “oficial”, con la recomendación lacónica de que los antibióticos deberían ser continuados hasta que todo signo de infección, incluyendo la fiebre y la leucocitosis, desaparezcan y el paciente “se sienta clínicamente bien”. Ninguna evidencia ha existido que demuestre que la efectiva continuación de los antibióticos a lo largo de estos parámetros pudiera abortar una infección en evolución, o curar una previamente existente.
Durante la última década, aprendimos que la fiebre y la respuesta leucocitaria son parte de la respuesta inflamatoria del paciente a una variedad de causas de origen infeccioso y no infeccioso. Aprendimos también que la inflamación estéril es algo común en cualquier operación, manifestándose ella misma como una respuesta inflamatoria local (LIRS), o como una sistémica (SIRS). Entonces, hay alguna necesidad de administrar antibióticos despues que ya las bacterias están muertas?
La política (evolving) del Uso Minimo de Antibióticos representa a trend way al uso de terapia pq de dosis unica o mas frcuente de larga duración; rather, debes intentar clasificar los procesos infecciosos en grados de riesgo, y adaptar la duración a la severidad de la infección.

DURACIÓN POSTQUIRURGICA DE LA ADMINISTRACION DE ANTIBIÓTICOS

Recomendamos la política sugerida en esta diapositiva:

*Las condiciones que representan contaminación no requieren el uso de antibióticos ya que la fuente de infección ha sido negociada con la cirugía; las bacterias y los adyuvantes de la infección han sido removidos efectivamente por las defensas del huésped, suplementado por el lavado peritoneal y un adecuado nivel tisular de la profilaxis antibiótica pre e intraoperatoria. Por definición, profilaxis no debe continuarse más allá del posquirúrgico inmediato.

• En procesos limitados a un órgano susceptible de escisión (infección resecable), el inoculo de la bacteria residual es bajo. Una tanda de antibióticos en las primeras 24 horas seria suficiente para esterilizar la superficie que rodea la reacción inflamatoria y bregar con las bacteria intestinales, que pudieran haber escapado a través de la pared necrótica del intestino afectado por translocacion.

• “Infecciones no resecables” con una significativa diseminación más allá de los confines del órgano afectado debería ser clasificada de acuerdo a su severidad. Un curso de no más de 5 días es usualmente suficiente. Sin embargo, algunas situaciones complejas pueden necesitar extender la duración de los antibióticos. Un típico ejemplo es la necrosis pancreática infectada donde el nido de la infección no es erradicada completamente en un solo procedimiento, en una sola etapa. Similarmente, en los pacientes con peritonitis, donde el control de la fuente de infección es cuestionable, también debe considerarse para terapia antibiótica prolongada.

Queda bien claro que el uso de antibióticos por largo tiempo, a ciegas, usados desaprensivamente, así como perpetuarlos por la presencia de fiebre o leucocitosis, debe ser abandonado. La pirexia y la respuesta leucocitaria representa usualmente una inflamación peritoneal estéril (LIRS), o sistémica(SIRS), una respuesta inflamatoria mediada por citokinas, cierto es que, menos comúnmente, indica la presencia de un foco infeccioso persistente o infección recurrente. La primera situación es autolimitada y se resuelve sin antibióticos. La última situación representa una infección supurativa, la cual debe ser tratada por drenaje (un absceso intrabdominal) o una absceso de pared. La antibioticoterapia ni puede prevenir ni puede tratar una infección supurativa; esto lo que puede hacer es enmascarar el cuadro.

Por ahora entendemos que la persistencia de la inflamación más allá de la terapéutica apropiada, no es una indicación para continuarla, re empezar o cambiar de antibiótico. Lo que se debe evitar es complacer al infectólogo...ya que lo que pudiera pasar es que nos orientara hacia uno más caro y a estudios diagnósticos caros e innecesarios, cuanto más aparatosos y a la prescripción del más reciente antibiótico salido al mercado. Lo que se debe hacer es, primero parar los antibióticos. La fiebre caerá espontáneamente en la mayoría de los pacientes, en uno o dos días, con algo más que terapia ventilatoria. Al mismo tiempo, una investigación dirigida se inicia para identificar una fuente intra o extraperitoneal de infección. Los cirujanos están mejor posicionados para anticipar complicaciones en sus pacientes, y esto es lo que significa una investigación dirigida: una investigación que es dirigida con el conocimiento que supone conocer desde el principio la patología del paciente, los hallazgos operatorios y la historia natural de la enfermedad quirúrgica; en resumen, un grueso de información que usualmente no posean los infectologos.
Espero que te des cuente que el uso no racional de los antibióticos es un error porque todo lo irracional o innecesario en medicina es “mala medicina”. Además, el precio a pagar es alto, no solo financieramente. Los antibióticos están asociados con efectos adversos específicos (la lista es larga, solo piensa en la gravedad de la colitis por clostridium difficile) y las repercusiones ecológicas tales como las infecciones nosocomiales droga resistentes en tu hospital.